Chirurgia cardiaca
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La chirurgia cardiaca rappresenta ogni intervento chirurgico tendente a porre rimedio ad una malattia del cuoreo dei grossi vasi in cavità pericardica.
Questa chirurgia nacque nel 1944 ad opera del chirurgo americano Blalock che, seguendo le concezioni fisiologiche del pediatra Helen Taussig, operò un bambino affetto da una malformazione congenita.
Sebbene nel passato vi fossero già state operazioni sul cuore, queste furono solo interventi eccezionali, tutti miranti a riparare ferite; quindi, solo da 1944, la chirurgia cardiaca è entrata a far parte delle possibilità mediche, intese a curare una malattia.
Le operazioni chirurgiche sul cuore possono essere divise in due categorie:
- operazioni a cuore chiuso
- operazioni a cuore aperto.
Le operazioni a cuore chiuso non sempre necessitano della sospensione dell’attività cardiaca, mentre per quelle a cuore aperto, il muscolo cardiaco deve essere fermato.
In condizioni normali, l'arresto cardiocircolatorio oltre i tre minuti, porta a danni ipossici irreversibili.
Questo ostacolo può essere superato supportando la circolazione sanguigna con un meccanismo che permetta al sangue di fluire all'interno del corpo circolazione extracorporea e utilizzando tecniche ipotermicheipotermia che rallentando il metabolismo riducono il fabbisogno di ossigeno cellulare.
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Ipotermia
L'ipotermia viene ottenuta mediante raffreddamento dell'individuo. Le condizioni fisiologiche, sebbene profondamente alterate, sono ancora rispettate. La riduzione del metabolismo indotta dall'ipotermia si manifesta con un totale arresto cardiocircolatorio, che si può prolungare fino a 4-6 minuti a 30° C o addirittura a 18-20 minuti a 20° C. Questo consente e/o facilita l'effettuazione del delicato intervento chirurgico.
Circolazione extracorporea
Con la circolazione extracorporea si sopprime completamente e si sostituisce artificialmente la funzione fisiologica del cuore e dei polmoni, per un tempo che può raggiungere e superare le sei ore. Il sangue viene reso incoagulabile per permetterne la sua circolazione al di fuori del corpo umano.
Prima del suo arrivo al cuore il sangue viene dirottato e convogliato in un apparecchio che lo ossigena, lo filtra, eventualmente lo raffredda (o lo riscalda) e quindi lo pompa all'interno del corpo umano attraverso un'arteria periferica.
In questo modo, il cuore è escluso dal sistema circolatorio sanguigno, tanto che può essere immobilizzato ed aperto, compiendo tutte le operazioni necessarie per ridare al paziente quelle possibilità di vita che la malattia o la malformazione avevano compromesso.
Generalità
Per ogni intervento operatorio al cuore esistono dei problemi di carattere generale.
Prima dell'intervento occorre una diagnosi precisa della malattia o della malformazione, ma devono anche essere valutate le condizioni generali del paziente. Devono quindi essere praticati tutti i normali esami clinici, strumentali e di laboratorio, oltre a indagini particolari a carico dell'apparato circolatorio: il cateterismo cardiaco e l'angiocardiografia.
Mediante i dati raccolti, sarà possibile valutare le condizioni del malato, decidendo se i vantaggi che deriveranno dall'operazione saranno superiori ai rischi a cui il paziente andrà incontro.
Preparazione
Se viene deciso l'intervento chirurgico, il malato dovrà essere opportunamente preparato, sia fisicamente che psichicamente. Quindi sarà portato in sala operatoria, dove verrà addormentato.
Al paziente verranno applicati degli elettrodi, per poter seguire il suo elettrocardiogramma durante tutto l'intervento, oltre a quelli per l'elettroencefalogramma.
Nel caso l'intervento sia di tipo a "cuore chiuso", non necessitano altre operazione. Nel caso l'intervento sia a "cuore aperto" in ipotermia, il corpo del malato viene raffreddato. Se invece l'intervento è a "cuore aperto" con circolazione extracorporea, occorrono ulteriori preparativi.
Circolazione extracorporea
Occorre, in primo luogo, essere sempre a conoscenza della pressione del sangue (arterioso e venoso), quindi vengono isolate un'arteria e una vena periferiche, che vengono collegate ad un manometro. Prima di aprire il torace si isola anche l'arteria in cui viene iniettato il sangue proveniente dall'apparecchio per la circolazione extracorporea.
Apertura del torace
Occorre ora aprire il torace per raggiungere il cuore. La zona in cui si decide di operare viene disinfettata e isolata con panni sterili, quindi si incide.
Esistono diversi metodi per raggiungere il cuore, conseguenti anche al tipo di malattia o di malformazione da curare.
Tra questi, la toracotomia anteriore, la toracotomia latero-posteriore con asportazione di una costa e la sternotomia mediana.
Toracotomia anteriore
Si incide la cute nel solco sottomammario sinistro, quindi si incide il muscolo grande pettorale, che si stira (sposta) verso l'alto insieme alla mammella.
Si passa all'incisione dei muscoli intercostali e della sottostante pleura parietale, scoprendo la cavità toracica. Può essere utile talvolta, sezionare senza asportazione una o due costole nel loro tratto cartilagineo.
Sollevando il polmone, possiamo avere un'ampia visione del lato sinistro del cuore ricoperto dal pericardio.
Toracotomia latero-posteriore con asportazione di una costa
Questo tipo di toracotomia viene svolta sia a destra che a sinistra del torace.
Si incide la cute, partendo dall'inizio del solco sottomammario lungo il senso delle costole, fino a raggiungere l'inizio della spalla. Successivamente si incide il muscolo grande dorsale. I due lembi muscolari vengono sollevati e il periostio anteriore della costola viene inciso ed asportato.
Passo successivo è l'incisione del periostio costale posteriore e della pleura parietale. Divaricando la ferita e sollevando il polmone, sarà possibile la visione della parte di cuore interessata all'operazione.
Sternotomia mediana
Si incide la cute sulla linea mediana del torace, dall'inizio del collo fino alla parte inferiore dello sterno. Quindi si incide l'aponeurosi del muscolo grande pettorale e si pratica una sezione trasversale dello sterno a livello del primo spazio intercostale e una a livello del processo ensiforme.
Lo sterno viene segato longitudinalmente, arrivando al pericardio. Un divaricatore manterrà distanti le due parti dello sterno, permettendo la visione del cuore.
L'intervento
Raggiunta la parte di cuore interessata, può avere inizio l'intervento vero e proprio, ogni volta diverso e legato al problema che ha richiesto l'intervento chirurgico.
Se si opera in ipotermia si chiudono le vene cave e l'aorta per il tempo necessario e permesso dalla tecnica, escludendo il cuore dalla circolazione sanguigna.
In circolazione extracorporea, il sangue viene reso incoaguabile, somministrando dei farmaci (ad esempio eparina), quindi si introducono dei tubi nell'atrio destro (o attraverso le due vene cave) e in un'arteria periferica, che portano il sangue alla macchina cuore-polmone.
Ristabilimento della funzione cardiaca
Terminata l'operazione senza problemi, il cuore può riprendere la sua attività. Il chirurgo richiuderà la breccia praticata nel torace, ponendo termine all'operazione.
Durante l'operazione, il cuore, che era stato immobilizzato, può contrarsi, entrando in fibrillazione (contrazioni rapidissime e incoordinate del muscolo). Da questo stato viene tolto attraverso uno stimolo elettrico brevissimo.