Cartella clinica
La cartella clinica è la documentazione relativa al decorso di una malattia di un degente presso un ente ospedaliero.
La cartella clinica viene compilata dal personale sanitario. Vi devono essere riportate fedelmente le generalità del paziente, la diagnosi o il motivo per cui è ricoverato, il decorso della malattia, le terapie che sono state praticate e la diagnosi con cui viene dimesso.
Ogni fatto clinico importante vi deve essere subito annotato, queste non possono essere poi modificate dai medici di reparto. In caso contrario rischiano l'accusa di falso o omissione di atti di ufficio.
La cartella clinica è un documento ufficiale e deve essere custodito a cura del primario o del capo reparto durante la degenza e successivamente archiviata insieme ai reperti.
Insieme alla cartella clinica, deve essere allegata la proposta di ricovero del medico di fiducia e una copia della scheda sanitaria compilata dal medico. Questa documentazione deve essere acquisita dall'ente ospedaliero all'atto del ricovero, in caso di ricovero d'urgenza, il curante dovrà farla pervenire entro tre giorni.
Tutti gli ospedali (pubblici o privati), con esclusione di residenze assistenziali, comunità protette e alcuni istituti di riabilitazione, devono allegare alla cartella clinica la scheda di dimissione ospedaliera. In questa scheda vengono riportate le condizioni abitative del paziente, con l'eventuale necessita di assistenza domiciliare o ricovero in residenze protette.
La cartella clinica può essere visionata dal degente o da altre persone solo se autorizzate dal diretto interessato, anche durante la degenza stessa, ed eventualmente rilasciarne una copia in carta semplice a cura dell'ente ospedaliero, previa presentazione di domanda scritta presso gli uffici amministrativi. In caso di rifiuto o di evidente prolungarsi del tempo di consegna, il richiedente può intentare diffida basandosi sulla legge n. 241 del 1990, chiedendo l'intervento dei Carabinieri e successivamente il sequestro della cartella da parte della Procura della Repubblica.
L'impiegato che non rilasci la documentazione può incorrere nel reato di omissione di atti di ufficio. L'assistito dovrà accertarsi che la cartella sia completa e non un semplice estratto. Tutta la documentazione deve essere disponibile: questo è il solo modo per accertare eventuali responsabilità professionali o della struttura sanitaria in merito all'assistenza.
La conservazione delle cartelle sanitarie interessa anche il Ministero dei Beni Culturali in quanto «preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario».